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影/不幸的總和!失速普悠瑪調查結果出爐…司機尤振仲這環節出包

普悠瑪出軌意外調查結果今(26)日終於出爐,究竟能否給罹難者家屬一個交代,同時給互踢皮球的官員們一個教訓,一起來了解!
   

image source:讀者提供

文/凱倫


普悠瑪上月21日脫軌事件造成傷亡重大,引發國人關注,大家無不希望政府趕緊查明案件,給罹難者家屬一個交代,同時給互踢皮球的官員們一個教訓。終於事隔一個月,今(26)日下午行政院長賴清德正式出面公布調查結果,一起來了解。

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根據行政院「1021鐵路事故行政調查小組」公布的調查結果,此次重大災害人員、作業、組織與設備上都有問題,並提出以下事發狀況:

一、調查小組比對錄影畫面與設備、通聯紀錄發現,事故列車2組主風泵在發車前就強制停機,未正常運作,使後來列車行進時出現風缸壓力不足狀況,導致動力時有時無。

二、駕駛員曾反應設備有問題,並主動提及「現在變成把ATP把它關起來」,機車調度員反問「ATP關起來會好嗎?」

三、事故列車ATP遠端監視系統沒有連線,導致警告訊息未及時發出

四、列車起駛時,速度把手位於140 km/h段位,16時46分57秒駕駛與調度員等人通聯,嘗試排除異常狀況,未操作煞車把手,因此列車進入彎道時未減速,16時49分27秒過彎超出臨界速度,導致列車出軌。

五、人員證照、檢測、軌道檢測與相關設備等無異常。

 

▲台鐵一度將所有咎責推給尤姓司機,引發全台人民憤怒。

image source:光華網

調查小組綜合上述事實,將事故原因歸納為人員操作、作業程序、機械設備與組織管理之漏洞交互影響下所產生的意外,表示普悠瑪「失速列車」一開始就出現問題(風泵未能正常運作),相關人員採取應對措施後仍無法排除,而駕駛又因為一邊通聯、一邊嘗試排除問題,過彎未提前減速,加上ATP遭關閉,指揮中心無法在第一時間察覺,意外才就此發生。

最後,調查小組也在報告中列出台鐵立即改善事項,包含遠端監控設備安裝、列車設備檢查、人員再教育等,並待事故原因完全水落石出後深入探討潛在問題,再研提完整改善對策。

 

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