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別急著抓普悠瑪戰犯!專家五大警示「誰把駕駛推入高風險的火坑?」

台鐵普悠瑪號出軌翻覆事故死傷慘重,原因究責持續調查當中,然而我們首先該做的不是「定罪」,而有更重要的事情需要釐清、改善......
   

image source:台東臉書災害通報

文/4P1

台鐵普悠瑪號21日發生出軌翻覆事故,造成近200人死傷,尤姓駕駛經過腦部手術後,坐著輪椅被帶到地檢署訊問,檢察官依業務過失致死、有串證逃亡之虞聲請羈押禁見,法官裁定50萬元交保候傳,目前尤姓駕駛已回到聖母醫院。

對於事故原因討論,台灣鐵道暨國土規畫學會在臉書提出「是誰把駕駛推入高風險的火坑」一文,直指第一件事情不該先定罪,而是找出原因儘速防範,避免憾事再次發生,提醒交通部別拿人命當作換取教訓的代價。

image source:我們的島

台灣鐵道暨國土規畫學會」發表全文

事故發生24小時,很快的我們看到初步簡單的因素被提出來,例如嚴重超速,例如ATP被關閉。

可是,為何所有的安全防線,全數失守?

21世紀的運輸業,可以說是人類發展運輸業以來,面對挑戰最多的時期,軌道列車要跑得快,跑得舒適,跑得載客量大,跑得低噪音低耗能,還要跑得班次密集,跑得不誤點。

因此,軌道業透過很多方式來完成這樣的目標,列車速度快,又要密集運轉,還要輕量化節能,在安全與效率的天平中,如何平衡?

答案是: 可接受的風險。

可接受的風險可能是誤點,可能是因為緊急狀態導致的一些設備設計的可控制故障或損害,可能是區段內軌道斷電需要花點時間復原,可能是軌道業者要賠償一些誤點車票。

這些可接受的風險,都是為了避免發生不可接受的人命損害意外。

因此,全球先進國家,在重大運輸事故發生時,第一件事不是先定罪,而是先找出原因儘速防範。因為不把原因找出來就定罪,完全無法防範同樣事故再次發生,誰又能保證,下次不是我或是我的親人,又落入不可接受的風險境地。

image source:台東臉書災害通報

縱使事故原因看似如此顯著,但還有太多問題目前仍無答案,更罔論談及防範措施。列車發生了什麼故障故障排除程序走到關閉ATP是否合理為何駕駛沒有意識到列車即將入彎卻保持高速是否調度員下達不合理的趕點指令造成壓力是否人事規章讓駕駛對誤點充滿恐懼,這些問題,都要等待完整的事故調查。在發生這樣的嚴重事故之後,台鐵當局是否考慮ATP從輔助功能,提升成不可隔離的維生使用?

因此,我們期待一個獨立於常態營運機構的事故調查機構,非以當下究責懲處,而是以防範二次事故為目的的調查單位,才能以避免類似原因事故重現為目標,有效偵知什麼是風險主因,什麼措施又能有效控制風險。

近年來每每呼籲台灣的運輸安全委員會,卻看到交通部牛步以對,我們要再次呼籲,軌道營運安全並不容易而且需付出代價,但請交通部別拿人命當換取教訓的代價。

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